旭川登山サポートセンター会員申込書
お申込み日 2018年 月 日
| ふ り が な | 生 年 月 日 | 年 齢 | 性 別 | ||
| 氏 名 | S･H 年 月 日 | 歳 | 男 女 | ||
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住 所
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郵便番号
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| 電 話 | 固定 | 携帯 | |||
| メールアドレス | PC | 携帯 | |||
| 持病薬・服薬等 | |||||
| 登山歴 (過去１年以内に登った山をご記入ください) | |||||
| 年 月 | 年 月 | ||||
| 年 月 | 年 月 | ||||
| 年 月 | 年 月 | ||||
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上記の登山について ① ガイドブックのコースタイムと比較して ①早い ②ふつう ③ゆっくり ② 登山中足が痛くなったことは？ ①ある (症状 ) ②ない ③ 登山中に足がつったことは？ ①ある (頻度 ) ②ない ④ 登山経験は？ 初めて 経験有 (夏日帰り・夏縦走・沢登り・クライミング・スノーシュー・山スキー・海外)
登山歴は？ ( 年) 登山頻度は？ (年 回程度・月 回程度)
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誓約書
私は、旭川登山サポートセンター主催の登山ツアーに参加するに当たり、ツアー行程に記載された登山条件および注意事項を承諾し十分に理解したうえで当会に入会いたします。 また、万が一事故に遭遇した場合は、旭川登山サポートセンターあるいは他者に対し責任を追及しません。
平成 年 月 日
自署(氏名) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ※ メモ
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